Este tipo de arritmia consiste en que el ritmo normal del corazón, originado en el nodo sinusal, no es rítmico, al verse sometido a ligeras variaciones de frecuencia en relación con la respiración.

Así, lo habitual es que se acelere con la inspiración y que se enlentezca con la espiración. Esta “arritmia” es fisiológica, es decir, es normal, y no implica ningún problema para el paciente, aunque, en algunos casos concretos, los pacientes pueden llegar a notar esas variaciones de las pulsaciones con la respiración.
Por otra parte, hay pacientes, que teniendo también un ritmo sinusal, presentan frecuencias más lentas de lo habitual (menor de 60 lpm) o más rápidas (>100 lpm). A estas circunstancias se les llama “BRADICARDIA SINUSAL” y “TAQUICARDIA SINUSAL” respectivamente.

• La BRADICARDIA SINUSAL es muy frecuente también en gente joven (aunque no en niños) y deportistas y no implica ninguna patología. Hay personas que mantienen toda su vida pulsaciones lentas, en torno a 50 lpm y ni presentan síntomas ni deben ser tratadas por ello. También la toma de fármacos (por ej. betabloqueantes o fármacos antiarrítmicos) baja las pulsaciones, o determinadas situaciones que nos hagan sentirnos mal pueden bajarlas transitoriamente (por ej. un dolor intenso o un síncope o lipotimia). La bajada de pulsaciones es reactiva y tampoco requiere tratamiento habitualmente. Sin embargo, con la edad, el nodo sinusal puede deteriorarse y desarrollar una “ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL” que haga que éste se vuelva perezoso y vaya enlenteciendo progresivamente la frecuencia o haga incluso pausas. En estos casos, sólo cuando causa síntomas (puede incluso producir síncopes), se plantea implantar un marcapasos para mejorar la calidad de vida de los pacientes.
• La TAQUICARDIA SINUSAL también suele ser una arritmia sin importancia y en la mayoría de las ocasiones fisiológica. En determinadas situaciones (fiebre, hipertiroidismo, ejercicio físico, estrés emocional) las pulsaciones aumentan por la descarga de adrenalina y sustancias derivadas. En estas situaciones los pacientes a veces pueden notarse agitados y sentir las palpitaciones rápidas. No obstante, esta taquicardia es fisiológica y no requiere tratamiento, salvo el de la circunstancia que la provoca si se tratara de una enfermedad (ej, el de la fiebre o del hipertiroidismo). Sin embargo, hay pacientes que pueden presentar taquicardia sinusal en reposo y una respuesta exagerada de las pulsaciones ante cualquier tipo de ejercicio, aunque sea mínimo. Cuando se le hace un ECG al paciente suele estar en taquicardia sinusal, con frecuencia anormalmente alta para las circunstancias. En este caso, y tras descartar causas secundarias como las que se han nombrado previamente, se diagnostica al paciente de “TAQUICARDIA SINUSAL INAPROPIADA”. Esta arritmia, es más frecuente en mujeres jóvenes y, sin ser grave ni amenazar la vida, sí que puede deteriorar la calidad de vida ya que el paciente se siente agitado persistentemente y tiene una intolerancia importante al ejercicio. Sólo en estas circunstancias requeriría tratamiento. Hoy en día, éste es fundamentalmente con fármacos que frenen la frecuencia cardiaca además de proporcionar apoyo para el reacondicionamiento físico.

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En ocasiones hay causas secundarias como la ingesta de alcohol o la aparición de determinadas arritmias que por mantener al paciente con frecuencias cardiacas elevadas de forma mantenida acaban dañando al corazón.

El tratamiento de la insuficiencia cardiaca ha evolucionado notablemente en las últimas décadas condicionando una importante mejora de la calidad y esperanza de vida de los pacientes.
La primera medida terapéutica consistirá en cambios en estilo de vida, con reducción de la ingesta de sal, control de la ingesta de líquidos, control del peso y de la tensión arterial y habitualmente supresión de la ingesta de alcohol.
Además, se instaurará tratamiento farmacológico, que suele precisar de diuréticos (fármacos que ayudan a la eliminación de líquidos), fármacos que mejoren la función y remodelado del corazón y que disminuyan el gasto innecesario de energía por parte de éste.

En el caso de que existan causas secundarias como una arritmia, por ej. la fibrilación auricular o extrasistolia ventricular de alta densidad, se instaurará tratamiento de la misma, requiriendo en la mayoría de los casos un procedimiento de ablación. La ventaja de estos casos es que si se hace a tiempo la función del corazón puede restaurarse completamente.
Si la causa fuera una cardiopatía isquémica, el paciente podría necesitar la implantación de stent o bypass para restaurar el flujo adecuado en las arterias coronarias.

Por otra parte, en casos concretos, está indicada la terapia de resincronización cardiaca, que consiste en el implante de un marcapasos o desfibrilador, que ayudará a contraer simultáneamente los dos ventrículos para mejorar su eficacia. Esta terapia ha demostrado una importante reducción de mortalidad y también consigue en un porcentaje no despreciable de casos la restitución de la función del corazón.

Finalmente, casos muy seleccionados, que no responden a ninguna de las medidas, pueden acabar necesitando un trasplante cardiaco.

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1. Estos pacientes tienen más riesgo de padecer un cuadro respiratorio grave y de precisar ventilación mecánica, ya que la cardiopatía crónica podría inestabilizarse en el contexto de la infección vírica. Los pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección baja del ventrículo izquierdo son los que más riesgo tienen. La tasa de mortalidad es mayor en los cardiópatas que en la población general, pero, sin duda, la edad avanzada es el principal factor que se asocia a un pronóstico adverso.  
2. Los tratamientos empleados para el COVID19 pueden interactuar con fármacos cardiovasculares:
- Anticoagulantes / antiagregantes: El ribavirin  afecta los niveles de INR de la warfarina. El lopinavir/ritonavir puede requerir evitar o reducir la dosis de apixaban o rivaroxaban. El lopinavir/ritonavir no se debe combinar con ticagrelor (aumenta riesgo de sangrado) y puede disminuir el efecto del clopidogrel.  
- Estatinas: lovastatina y simvastatina están contraindicadas con lopinavir/ritonavir. Atorvastatina y rosuvastatina, deben utilizarse en la menor dosis posible.
3. Tratamientos empleados para el COVID 19, especialmente cuando se combinan, pueden prolongar el intervalo QT y esto puede poner al paciente en riesgo de arritmias graves (incluso mortales). Esto siempre es tenido en cuenta por los médicos que tratan al paciente y controlan el electrocardiograma de los pacientes en riesgo. Los pacientes con el síndrome de QT largo congénito tendrían un riesgo aumentado.
4. Hay consideraciones importantes a tener en cuenta con algunos de los fármacos empleados para enfermedades cardiovasculares, en concreto con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los receptores de angiotensina II. Se ha sugerido que los pacientes en tratamiento con estos fármacos serían más susceptibles a contagiarse del COVID19. Sin embargo, no sólo existen datos que lo corroboren, sino que incluso se ha postulado que podrían ser beneficiosos en determinados casos por lo que las recomendaciones actuales son no suspender estos tratamientos, ya que su retirada además podría conllevar un aumento en el riesgo de eventos cardiovasculares.

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Se trata de pacientes que, a pesar de tener un corazón estructuralmente normal, tienen más riesgo de desarrollar arritmias graves debido a alteraciones a nivel molecular de las células cardiacas. Aunque la evidencia es escasa y globalmente, no parece que estas canalopatías “per sé” puedan suponer un peor pronóstico ante una posible infección por COVID19, pero sí hay ciertas peculiaridades en el manejo que motiva ciertas recomendaciones:

1. Síndrome de QT largo: No parece que haya mayor riesgo arrítmico por la enfermedad. Sin embargo, la mayoría de los fármacos que se están usando hoy como terapia para los casos graves de COVID19 pueden potencialmente alargar el intervalo QT, sobretodo si se combinan varios. Por tanto, se recomienda una monitorización estrecha del intervalo QT y prestar atención a los niveles de potasio, calcio y magnesio para reponerlos precozmente en caso necesario. Especial atención merece la diarrea con la que puede cursar en ocasiones el COVID19 y que podría llevar a una pérdida de potasio, lo que aumentaría el riesgo arrítmico de estos pacientes. En algún subtipo concreto de Sd de QT largo (tipo 2), la fiebre podría desencadenar también episodios arrítmicos, aunque no hay datos que avalen este hecho en las series publicadas de pacientes COVID19.
   
2. Síndrome de QT corto: No parece que aumente el riesgo arrítmico por esta enfermedad ni que los fármacos que se usan puedan aportar un riesgo adicional.
3. Síndrome de Brugada: En este caso, las recomendaciones se dirigen fundamentalmente a corregir precozmente el estado febril, que como bien se sabe, es un potencial desencadenante de eventos arrítmicos letales. Los pacientes deben yugular precozmente la fiebre con antitérmicos (paracetamol) o incluso baños en agua templada. Se consideran de mayor riesgo los menores de 26 años y los mayores de 70 años, aquellos con patrón tipo 1 espontáneo o aquellos con mutación conocida de canales de sodio. En estos pacientes, si no consiguieran terminar precozmente la fiebre, deberían acudir al hospital para controlarla y hacer ECG. Si presentara patrón espontáneo deberían permanecer ingresados y monitorizados hasta control total de la fiebre o resolución del patrón. En el resto, sobretodo en los que el patrón de Brugada fue inducido, y siempre y cuando no se produzca síncope, se recomienda permanecer en casa ya que se considera desfavorable el balance riesgo-beneficio de tener que acudir a un hospital.
4. TV polimórfica catecolaminérgica: Tampoco parece que los fármacos usados para tratar el COVID puedan interferir. El estrés de la enfermedad podría ser un hipotético desencadenante pero no hay evidencia para afirmarlo. Sólo la adrenalina y fármacos similares, que en ocasiones se precisan para mantener la tensión arterial en pacientes críticos podrían suponer un riesgo, por lo que dependiendo de la situación hemodinámica del paciente se valoraría su uso. Se recomienda, mientras sea posible, mantener tratamiento betabloqueante, e incluso la flecainida en aquellos pacientes que la requieren. De hecho, aunque este último fármaco puede tener interacciones con otras medicaciones usadas en este contexto, se recomienda que no se retire. En caso de que se produjera una parada cardiaca, estaría contraindicado el uso de adrenalina.
   

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No todas las pérdidas de conciencia son un síncope. La causa del síncope es una disminución del riego sanguíneo cerebral durante un breve periodo de tiempo. Puede ser por una disminución de la presión arterial o una alteración del ritmo cardiaco (tanto bradicardias como taquicardias). Pero también se puede perder la conciencia por una crisis epiléptica, un accidente vascular cerebral, una intoxicación, etc y en estos casos no se trata de un síncope.

Os dejamos el video sobre la cuarta reunión conjunta celebrada por la Sociedad Española de Cardiologia el pasado 9 de Marzo en Sevilla sobre el tema: Taquicardias en cardiopatías congénitas.
La aportación del Dr. Díaz Infante la encontramos en el minuto 38.

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El hospital Universitario Sevillano Virgen Macarena es pionero en técnicas y procedimientos de diagnostico y curación de arritmias graves. El Dr. Ernesto Díaz Infante junto con su equipo dirige esta Unidad de Arritmias y nos explica a través de Canal Sur en qué consiste esta tecnología de última generación.
Pinche en la imagen de abajo para leer la noticia completa y ver el video.

Los pacientes de Top Doctors han vuelto a otorgar al cardiólogo especialistas en arritmias Dr. Díaz Infante el certificado de excelencia 2017. ¡Enhorabuena!

La mayoría de las arritmias, se deben a que el ritmo cardiaco es determinado por otra estructura diferente al nódulo sinusal. Sin embargo, también existen arritmias originadas en el nódulo sinusal.

Causas de la FA en deportistas
Son diversas las causas que lo explican, entre las cuales destaca que el deporte continuado genera fibrosis en las aurículas (como envejecimiento prematuro)  y el elevado tono parasimpático en reposo (que produce bradicardia). Al igual que en la población general, el foco que la suele desencadenar se encuentra en las venas pulmonares.
Las opciones de tratamiento son:

• Reducir la práctica de deporte, a lo cual no están dispuestos muchos de los deportistas. Además, aunque se reduzca el grado de entrenamiento muchas veces no se consigue el retroceso del proceso ya iniciado.
• Fármacos: no son buena opción en muchos casos porque producen  bradicardia y puede reducir su rendimiento deportivo.
• El aislamiento eléctrico de las venas pulmonares (con radiofrecuencia o criobalón) es en muchos casos la mejor opción, sobre todo en aquellos que desean seguir practicando deporte y/o tienen crisis sintomáticas.
  

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