Preguntas más frecuentes sobre anticoagulantes

¿Qué son los anticoagulantes? 
Son medicamentos que sirven para diluir la sangre y disminuir así el riesgo de que se formen trombos. Como efecto colateral, al estar la sangre más líquida los pacientes sangran con más facilidad ante cualquier tipo de agresión externa o interna. Se pueden administrar inyectados (bien de manera subcutánea) o bien intravenosos o, en el caso de tratamiento anticoagulante crónico, vía oral.

Los anticoagulantes y las enfermedades cardíacas

Aunque pueden llegar a ser necesarios en muchas enfermedades, los usos más frecuentes son:

• Pacientes con fibrilación auricular y factores de riesgo tromboembólico. Entre estos factores se encuentra la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, los antecedentes de fenómenos trombóticos (ictus, accidente isquémico transitorio), edad mayor de 65 años (mayor riesgo cuanto mayor es el paciente), insuficiencia cardiaca y determinadas enfermedades como la cardiopatía isquémica. Las mujeres tienen también más riesgo trombótico pero sólo cuando asocian algún factor de riesgo adicional.
• Pacientes con válvulas cardiacas mecánicas
• Pacientes con trombosis venosas o tromboembolismo pulmonar.

¿Qué tipos hay?

Básicamente podemos dividirlos en tres tipos:

• Heparinas: Esta sustancia se puede administrar de manera intravenosa aunque su administración más frecuente y conocida es la vía subcutánea. El paciente puede administrársela él mismo. La localización más frecuente es en el abdomen, alrededor del ombligo. Se suele usar de manera temporal pero no suele ser un tratamiento a largo plazo. En muchos casos se usa como puente a otro tratamiento y su efecto dura entre 12-24 h aproximadamente.
• Antagonistas de la vitamina K (Sintrom® o Aldocumar®): Son fármacos que se administran vía oral y que hasta hace aproximadamente una década, eran la única posibilidad de mantener anticoagulación oral de manera permanente. Son fármacos con una larga trayectoria y probada eficacia. Su principal problema es que su efecto anticoagulante está ligado a la cantidad de vitamina K circulante, por lo que la ingesta de alimentos que contengan vitamina K (tomates, verduras de hoja verde, coles, etc). Además un amplio grupo de medicamntos también pueden modificar significativamente los niveles de anticoagulación (por compartir la misma vía de metabolización). De manera periódica (mensualmente) se tiene que acudir al centro de Salud para hacer una determinación sanguínea del INR (que es el valor que marca el grado de anticoagulación de la sangre) y se provee al paciente de una planificación mensual de la cantidad de medicación que debe tomar cada día. El INR debe estar habitualmente entre 2-3. Niveles mayores de 3 significará que la sangre está demasiado diluida y por tanto hay riesgo de hemorragia y con cifras menores de 2 el paciente no está anticoagulado y, por tanto, no está protegido de las trombosis. Además, se tarda varios días en conseguir el nivel adecuado de anticoagulación por lo que es frecuente que se deba solapar con heparina hasta conseguir un INR≥2.
• Anticoagulantes orales directos: También son fármacos que se administran vía oral. En España hay cuatro fármacos comercializados: Pradaxa®, Xarelto®, Eliquis® y Lixiana®. La ventaja de estos fármacos es que su potencial anticoagulante es muy estable por lo que no necesitan ni controles mensuales ni se modifican con la ingesta ni con la mayoría de los fármacos habituales. Su administración es cómoda porque es siempre la misma todos los días (una dosis diaria o cada 12 h dependiendo del fármaco) y no se solapa nunca con heparina. Como inconveniente, el precio del tratamiento mensual es más elevado (en torno a 90 E mensuales, aunque la Seguridad Social lo puede financiar bajo visado en determinados supuestos) y que no está aprobado para determinados casos, como en los pacientes con prótesis valvulares mecánicas. Algunos de estos anticoagulantes orales directos han demostrado ser superiores al Sintrom® / Aldocumar®, tanto en la prevención de tromboembolia como en disminución del riesgo de sangrado.

Tomo aspirina® y mi médico me ha dicho que debo cambiarlo por un anticoagulante ¿no tengo la sangre ya lo suficientemente líquida?

La aspirina® (ácido acetilsalicílico), clopidogrel, ticagrelor o prasugrel son antiagregantes plaquetarios. Son fármacos que se usan sobretodo en pacientes con cardiopatía isquémica o que tienen un stent implantado. Estos fármacos actúan impidiendo la agregación de las plaquetas, pero no actúan sobre los factores de coagulación que porta la sangre, que es una parte fundamental en la formación de los trombos. Estos fármacos son ineficaces en la protección de la trombosis en los casos de fibrilación auricular y otros supuestos ya descritos, en los que se precisa un fármaco anticoagulante, no un antiagregante, por lo que en la mayoría de las ocasiones, su médico le pedirá que sustituya su antiagregante por el anticoagulante, aunque hay algunos casos en los que se deben tomar simultáneamente.

Desde que estoy tomando anticoagulantes me salen más hematomas y he sangrado alguna vez por la nariz. ¿Eso significa que me están sentando mal? 
No. Los anticoagulantes licuan la sangre por lo que si usted tiene una herida o se da un golpe, el anticoagulante lo que va a producir es un mayor sangrado en esa zona que resulta agredida. No es el causante de la agresión o la herida, pero sí que puede evidenciar un sangrado mínimo que en condiciones normales podría no ser visible y la anticoagulación al hacerlo de mayor cuantía permite que el paciente se dé cuenta.
 
¿Si tomo Sintrom® o Aldocumar® no puedo tomar tomates ni verduras? 
Aunque el tomate y las verduras de hoja verde efectivamente influyen en los niveles de anticoagulación, no está prohibida la ingesta de estos alimentos. Lo ideal sería que no fuera una ingesta excesiva y sobretodo, que la ingesta fuera regular ya que cuando le planifican la medicación que debe tomar el próximo mes, lo hacen en base a sus niveles en el mes previo así que si la nutrición es similar de un mes a otro en lo que se refiere a alimentos ricos en vitamina K, las necesidades de medicación también serán iguales. También es importante no hacer una ingesta importante de estos alimentos concentrado en 1-2 días.
 
¿Es cierto que los anticoagulantes orales directos son menos seguros porque no existe antídoto? 
No. Es falso. En primer lugar, los anticoagulantes orales directos son muy seguros y de hecho todos han demostrado menor tasa de hemorragia intracraneal que los fármacos antivitamina K. El nivel de anticoagulación que proporcionan es muy estable y poco alterable por lo que no es necesaria la monitorización de los niveles de anticoagulación. En el caso del Pradaxa® existe además un antídoto muy seguro, que revierte la anticoagulación en escasos 5 minutos. No obstante, raramente es necesario su uso. Se estima que la posibilidad de hemorragia grave puede estar entre un 3-9% bajo Pradaxa® pero dado que el nivel de anticoagulación es estable y la semivida es de unas 12-14 h en la mayoría de las ocasiones no es necesario llegar a usar el antídoto. En el caso de los otros anticoagulantes directos, aún no existe antídoto comercializado, aunque se espera que no se demore. Por último, aunque siempre se ha defendido la seguridad de los antivitamina K por la posibilidad de revertir la anticoagulación administrando vitamina K, la realidad es que el efecto de esta última tarda entre 1-3 h si se administra intravenosa y hasta 6 horas vía oral. Esto unido a la inestabilidad propia de los antivitamina K no los hacen obviamente más seguros que los anticoagulantes directos.
 
¿Qué ocurre si voy a operarme? ¿Debo dejar de tomar el anticoagulante? 
Actualmente, no es preciso suspender la anticoagulación en la inmensa mayoría de las cirugías de bajo riesgo hemorrágico. En las de riesgo hemorrágico intermedio o alto, habitualmente es suficiente con suspender varios días antes el tratamiento anticoagulante y reiniciarlo aproximadamente 24 h después de la intervención, sin que sea necesaria terapia con heparina en esos días en que no se toma el anticoagulante. Sólo en casos muy contados, en pacientes con alto riesgo trombótico y que toman antivitamina K, se administra heparina subcutánea hasta unas 24 h antes de la intervención. Esto no es necesario ni se recomienda en pacientes con anticoagulantes directos, en los que simplemente se suspenderá el fármaco sin puente de heparina. Su médico, tras valorar su riesgo trombótico, el riesgo hemorrágico de la cirugía y su función renal, le indicará cuándo realizar la suspensión del anticoagulante y si es preciso o no ponerse heparina subcutánea mientras tanto.
 
Si tomo anticoagulantes orales, ¿puedo vacunarme del COVID-19? 
En los pacientes anticoagulados, la administración de inyecciones intramusculares (como la del COVID) conllevan mayor riesgo de complicaciones locales (hematomas, hemorragias). Sin embargo, el Grupo de Trabajo de Trombosis Cardiovascular de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) ha aclarado “que ésta no sólo no está contraindicada en pacientes que están bajo tratamiento con anticoagulantes orales, sino que se recomienda fervientemente” ya que en su mayoría son pacientes cuya comorbilidad precisamente aumenta el riesgo de complicaciones ante una infección por COVID-19”. Para evitar complicaciones locales en la zona de punción, se recomienda que el INR esté entre 2-3 en los pacientes que toman antivitamina K y en los pacientes que toman anticoagulantes directos se sugiere evitar el pico máximo del fármaco en sangre, por ejemplo, administrando la vacuna antes de la toma de la dosis correspondiente.
 
​Y si presento un sangrado grave bajo anticoagulación y es imprescindible que siga anticoagulado. ¿Qué opciones hay? 
Hay varias medidas que se deberían tomar. La primera evidentemente es tratar la causa que provoca el sangrado (si hay un pólipo sangrante quitarlo, cauterizar lesiones sangrantes, tratar las úlceras…) y corregir todos aquellos factores predisponentes a hemorragia (uso añadido de antiagregantes, de antiinflamatorios o de alcohol, tensión arterial descontrolada...) Posteriormente evaluar en qué condiciones se produjo la hemorragia. Si se produjo bajo antivitamina K, pero con INR mayor de 3, ajustando bien los niveles podría evitarse nuevas hemorragias. En muchas ocasiones se optará por cambiar a un anticoagulante directo puesto que los niveles de anticoagulación son más estables. Si la hemorragia se produjo con un anticoagulante directo, se podría intentar variar a otro. Aunque son parecidos y no hay comparaciones directas entre ellos, algunos pueden tener un perfil de seguridad mayor en determinadas circunstancias (por ej. el Eliquis® y el Pradaxa® 110 mg producen menor sangrado gastrointestinal que los antivitamina K). En caso de que ninguna de estas opciones sea viable, la alternativa es realizar una intervención percutánea que se llama cierre de orejuela y que consiste en insertar un dispositivo que tapona la orejuela izquierda (un apéndice que tenemos en la aurícula izquierda y que es la localización donde se acumulan la mayoría de los trombos). Con esta intervención el paciente podría permanecer sin tomar fármacos anticoagulantes. No obstante, esta medida sólo se reserva para aquellos pacientes en que realmente no se puede mantener la anticoagulación.

Autora: Rocío Cózar León